Приложение 1

Форма электронной заявки участника акции «Эхо Чернобыля: 40 лет спустя»

Информация об участнике	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Возраст		
Класс / курс		
Полное название учебного заведения		
Профессия (для взрослых)		
Место работы (для взрослых)		
Город		
Республика / страна		
Тематика эссе (выберите одну)	☐ Подвиги ликвидаторов последствий 
Чернобыльской аварии 
☐ Эволюция медицины катастроф после событий на Чернобыльской АЭС 
☐ Современные подходы к охране 
природной среды и защите природных ресурсов 
☐ Значение мирного атома для 
устойчивого развития цивилизации
☐ Реабилитация пострадавших территорий	
Название работы		
Электронная почта (для несовершеннолетних – почта родителей)		
Телефон (с мессенджерами Telegram, Max)		
Дополнительная информация
(ФИО, должность, полное название учреждения – для руководителя, преподавателя) 	
	
Заявка заполняется на русском языке в электронном виде (текстовый формат Word) 
без сокращений, 12 кеглем, шрифтом Times New Roman. 
Для участия в акции заявку следует ОДНОВРЕМЕННО направить на 2 адреса 
электронной почты: ovs@pskovlib.ru, yun.otdel@library.mogilev.by (тема сообщения «Эхо 
Чернобыля: 40 лет спустя»).
ВНИМАНИЕ! Заявка на участие в акции принимается только при условии приложения 
к ней подписанного совершеннолетними участниками и взрослыми (в том числе, родителями) Согласия на обработку и использование персональных данных (отдельно – на каждого ребенка). Соглашение должно содержать оригинальную подпись (быть отсканировано).